El modelo del queso suizo de James Reason nos ayuda a comprender que los errores en las organizaciones sanitarias no suelen responder a una única causa. Se producen cuando diferentes barreras de seguridad presentan vulnerabilidades y estas terminan alineándose, permitiendo que el riesgo atraviese el sistema.
Cada loncha representa una barrera de protección. Cada agujero, una vulnerabilidad.
Pero ¿hemos reflexionado suficientemente sobre qué ocurre cuando esas vulnerabilidades no son únicamente técnicas u organizativas, sino también culturales?
Aquí aparece un concepto que considero necesario incorporar al debate sobre la transformación de los cuidados: el profesionalcentrismo.